検定試験申込（東京・大阪・福岡）

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検定試験申込フォーム

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お申込みにあたり、お客様にご送付いただいた個人情報は下記の通り取り扱いさせていただきます。
【1】資料の送付・ご案内の送付 【2】個人を特定しない統計情報
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お客様のご同意なく個人情報を第三者に提供することはございません。
（法令などにより開示を求められた場合を除く）
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第29回【東京・大阪・福岡】
申込者情報のご入力をお願い致します。
【3級と2級、2級と1級は併願可能です。】
※は必須項目です。
受験する検定 2012年7月22日(日)実施　15,750円
　　 医療福祉環境アドバイザー　1級検定試験
2012年7月22日(日)実施　10,500円
　 　 医療福祉環境アドバイザー　2級検定試験
2012年7月22日(日)実施　7,350円
　 　 医療福祉環境アドバイザー　3級検定試験
受験地
振込先　 三菱東京ＵＦＪ銀行 　 ゆうちょ銀行
氏名　 　 　
姓 名 （全角）
（例：佐藤） （例：花子）
フリガナ 　 　
セイ メイ （全角カタカナ）
（例：サトウ） （例：ハナコ）
住所　
郵便番号 （半角数字 ）
  （例：5300003）　「ハイフンなし」  
都道府県
市区町村 （全角）
  （例：大阪市北区堂島）  
番地
  （例：2-1-31）
建物名
  「注」建物名の欄に半角カタカナを入力しないで下さい。
（例：京阪堂島ビル　6F）

マンション名・ビル名がある場合は、「建物名」欄に
【建物名・部屋番号（階）】を必ずご記入下さい。
（例：ABCハイツ　703号）


勤務先に送付する場合は、「建物名」欄に
【建物名・部屋番号（階）・施設名・会社名】をご記入下さい。
（例：京阪堂島ビル　6F　○○薬品株式会社）
電話番号1
（半角数字）
（例：06-6347-0311）　「ハイフンあり」
電話番号2
(携帯電話など)
（半角数字）
（例：06-6347-0311）　「ハイフンあり」  
FAX番号
（半角数字）
（例：06-6347-0312）　「ハイフンあり」  
メールアドレス　
（半角英数記号）
携帯電話のメールアドレスは、返信文が長文のため使えません。
PC用のメールアドレスをご記入下さい。
（確認用）
ご確認のため、もう一度ご記入下さい。  
性別　 男性　 女性　
生年月日　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　（半角数字）
（例：1978/04/20）　「スラッシュあり」
職業　
勤務先　
今後内容を充実し、よりよいサービスをご提供するためにアンケートにご協力下さい。
【1】　この資格を何で初めてお知りになられましたか？※

ホームページ（インターネット）
ダイレクトメール
雑誌広告（ICTジャーナル）
雑誌広告（エキスパートナース）
雑誌広告（その他）
新聞
勤務先の紹介
知人の紹介
【2】　数ある資格の中で、医療福祉環境アドバイザーに興味を持たれたのは、何故ですか？(2つまで選択可)

感染対策に興味があったため
環境キーピング技術に興味があったため
メンタルケアに興味があったため
自己実現のため
仕事上必要なため
就職・転職のため
知識を深めたいため
能力アップのため
人の役に立ちたいため
その他
（その他を選択した方は下の枠内にご記入ください。 ）